Tăng huyết áp hiếm khi có các triệu chứng đáng chú ý. Kiểm soát huyết áp tốt là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến cố như đau tim, suy tim, đột quỵ và suy thận. ^[1] Thuốc điều trị tăng huyết áp được chia thành nhiều nhóm, mỗi nhóm hoạt động theo cơ chế khác nhau và được chỉ định trong các trường hợp khác nhau. 

1 Tăng huyết áp là gì?

Tăng huyết áp (THA) hay còn gọi là cao huyết áp, huyết áp cao, đây là bệnh lý tim mạch đang ngày càng trở nên phổ biến, gây ảnh hưởng lớn đển sức khể và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tăng huyết áp chỉ tình trạng tăng huyết áp tâm thu (HATT) và/hoặc tăng huyết áp tâm trương  (HATTr). Một số trường hợp có thể xác định được căn nguyên của bệnh nhưng cũng có nhiều trường hợp không xác định được nguyên nhân gây bệnh. Theo WHO và Hội tăng huyết áp quốc tế (ISH) năm 1999: THA khi HATT lớn hơn hoặc bằng 140 mmHg và/ hoặc HATTr lớn hơn hoặc bằng 90 mmHg, hoặc đang sử dụng thuốc chống tăng huyết áp.

1.1 Cơ chế điều hoà tăng huyết áp

Huyết áp phụ thuộc vào hai yếu tố chính: cung lượng tim và sức cản ngoại vi. Hai yếu tố này lại phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác, như: Hệ thần kinh trung ương và hệ thần kinh thực vật. Vỏ và tủy thượng thận, ADH, hệ RAA. Tình trạng cơ tim, thành mao mạch, khôi lượng máu. Cân bằng nước và các chất điện giải. Hai thông số quan trọng của tăng huyết áp là tiền gánh và hậu gánh, phụ thuộc chính vào sự co hẹp lòng mạch máu. Do đó, các thuốc điều trị tăng huyết áp phải tác động lên tất cả các khâu của cơ chế điều hòa huyết áp để có tác dụng làm giãn mạch, giảm cung lượng tim, từ đó góp phần giảm huyết áp, đưa về huyết áp mục tiêu.

2 Phân loại các thuốc điều trị tăng huyết áp

Theo cơ chế điều hoà huyết áp, chia thuốc điều trị tăng huyết áp thành 5 nhóm: Nhóm 1: Thuốc lợi tiểu. Nhóm 2: Thuốc giảm hoạt động hệ giao cảm và hủy receptor adrenergic

• Tác dụng trên giao cảm trung ương.
• Liệt hạch.
• Tác dụng trên thần kinh hậu hạch giao cảm.
• Hủy alpha - adrenergic.
• Hủy beta - adrenergic.

Nhóm 3: Thuốc giãn mạch trực tiếp. Nhóm 4: Thuốc chẹn kênh Ca++ tác dụng trên tim, mạch. Nhóm 5: Thuốc ức chế hệ RAA. Phần sau đây là chi tiết các thuốc và dược lý các thuốc điều trị tăng huyết áp.

3 Thuốc lợi tiểu

3.1 Tác dụng

Thuốc lợi tiểu làm giảm thể tích huyết tương, dẫn đến giảm cung lượng tim và giảm huyết áp. Thường sử dụng phối hợp với các thuốc hạ huyết áp khác để làm tăng tác dụng hạ huyết áp. Chúng cũng được sử dụng để ngăn ngừa, điều trị hoặc cải thiện các triệu chứng của bệnh nhân suy tim, suy gan, phù nề, sỏi thận,... Thường phối hợp thuốc lợi tiểu với thuốc hủy giao cảm và thuốc giãn mạch vì mang lại hiệu quả điều trị cao. Nếu phối hợp với thuốc chẹn kênh Ca++ thì ít hiệu quả hơn. Thuốc lợi tiểu có tác dụng mạnh trên người có hoạt tính renin thấp, người cao tuổi, người béo phì, người da đen, người có tăng thể tích huyết tương. Thuốc có tác dụng hạn chế ở người có hoạt tính renin cao. Trong tăng huyết áp, thuốc lợi tiểu được dùng phổ biến do tính hiệu quả (đối với tăng huyết áp nhẹ), rẻ tiền, dễ sử dụng và tăng tác dụng của thuốc điều trị tăng huyết áp khác. Thuốc lợi tiểu điều trị tăng huyết áp gồm: thuốc lợi tiểu loại Thiazide, thuốc lợi tiểu quai, thuốc lợi tiểu giữ kali.

3.2 Thuốc lợi tiểu Thiazide

Đây là nhóm phổ biến nhất trong điều trị tăng huyết áp. Các thuốc trong nhóm này đều cho hiệu quả như nhau với liều lượng tương đương. Chúng có thể gây tăng nhẹ triglycerid và cholesterol máu, làm tăng lipid máu ở một số ít bệnh nhân tuy nhiên không làm cản trở việc dùng thuốc ở những bệnh nhân mắc rối loạn lipid máu. Một số thuốc trong lợi tiểu Thiazide:

• Chlorothiazide
• Chlorthalidone
• Hydrochlorothiazide
• Indapamide
• Metolazone

3.3 Thuốc lợi tiểu quai

Nhóm này tuy đem đến tác dụng nhanh và mạnh nhưng thời gian kéo dài tác dụng lại ngắn, do đó chỉ được sử dụng trong điều trị các trường hợp tăng huyết áp kịch phát. Chúng cũng được chỉ định ở những bệnh nhân mất > 50% chức năng thận, với liều 2 lần/ngày. Một số thuốc trong lợi tiểu quai:

• Bumetanide (Bumex)
• Axit ethacrynic (Edecrin)
• Furosemide (Lasix)
• Torsemide (Soaanz)

3.4 Thuốc lợi tiểu giữ Kali

Trong điều trị tăng huyết áp thường phối hợp với thuốc lợi niệu giảm K+ máu để hạn chế tác dụng mất K+ máu của các thuốc lợi tiểu giảm K+ máu. Không dùng chung với thuốc ức chế men chuyển (ACE) vì dễ gây tai biến tăng K+ máu. Các thuốc này không kiểm soát huyết áp hiệu quả như các lợi tiểu thiazid nên không được sử dụng để điều trị khởi đầu. Chúng ít các tác dụng phụ, không làm hạ Kali máu, tăng acid uric hay tăng đường huyết. Một số thuốc trong lợi tiểu giữ kali:

• Amiloride (Midamor)
• Eplerenone (Inspra)
• Spironolactone (Aldactone, Carospir)
• Triamterene (Dyrenium)

3.5 Chế phẩm và liều dùng

3.5.1 Thiazid

Là thuốc được sử dụng nhiều nhất và hiệu quả nhất trong các thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp nhẹ và trung bình khi tim, thận bình thường. Là thuốc lựa chọn cho người cao tuổi (trên 65 tuổi), dùng liều thấp 12,5 - 25mg/ngày. Nếu sử dụng lâu, phải bù K+ hoặc phối hợp amilorid (1mg) + hypothiazid (10mg).

3.5.2 Indapamid

Đây là một sulfamid có tác dụng lợi tiểu như thiazid và làm hạ huyết áp.

4 Thuốc giảm hoạt động hệ giao cảm và hủy receptor adrenergic

4.1 Thuốc kích thích alpha - adrenergic trung ương

4.1.1 Clonidin

Đây là dẫn xuất nhóm Imidazolin. Dược động học:

• Hấp thu: Clonidin hấp thu tốt qua tiêu hoá, đạt nồng độ tối đa trong máu sau 3 giờ. Tiêm bắp tác dụng xuất hiện sau 10 phút, đạt nồng độ tối đa sau 1 -2 giờ. Sinh khả dụng theo đường uống khoảng 75%.
• Phân bố: Liên kết với protein huyết tương kém (25 - 30%). Thuốc vào được hệ thần kinh và tập trung trong các tế bào giữ noradrenalin.
• Chuyển hóa: Chuyển hoá qua gan thành chất mất hoạt tính (50%).
• Thải trừ: Thời gian bán thải khoảng 8-12 giờ. Thời gian bán thải của chất chuyển hoá khoảng 20 - 24 giờ. Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận 65% (dưới dạng nguyên chất khoảng 50%), 35% thải theo phân. Khi suy thận, thời gian bán thải kéo dài.

Tác dụng và cơ chế:

• Cơ chế: Kích thích receptor alpha2 - adrenergic trung ương, làm giảm giải phóng noradrenalin (NA) ở hành não, do đó giảm nhịp tim, giảm trương lực giao cảm ngoại biên, giảm lưu lượng máu ở não, tạng, thận và mạch vành gây hạ huyết áp.
• Tác dụng: Làm tăng huyết áp ngắn do kích thích giao cảm ngoại biên rồi mới hạ huyết áp kéo dài (tác dụng chính) do kích thích alpha2 - adrenergic ở trung ương.
• Các tác dụng khác: giảm cung lượng máu não, giảm nhãn áp, giảm lưu lượng máu tới thận và độ lọc cầu thận, giảm nhẹ hoạt tính renin huyết tương, giảm tiết Insulin và giảm quá trình phân hủy glycogen gan.

Chỉ định

• Thuốc được chỉ định trong điều trị huyết áp cao.

Tác dụng không mong muốn

• Một số tác dụng không mong muốn được ghi nhận trên lâm sàng:
• An thần (ngủ gà), ức chế bài tiết (khô miệng, giảm tiết dịch vị), cảm giác khó chịu. Giữ muối, nước có thể phù.
• Tăng Glucose máu, tím tái (co mạch da ngoại biên do cường alpha - adrenergic).
• Ngừng thuốc đột ngột gây tăng huyết áp trở lại với triệu chứng nhức đầu, sợ hãi, loạn nhịp tim, hồi hộp, mất ngủ.

Chống chỉ định

• Trạng thái trầm cảm (cả có tiền sử trầm cảm), suy thận.
• Thận trọng trong bệnh tiểu đường, Raynaud.

Chế phẩm và liều dùng

• Clonidin (Catapressan): viên 0,1, 0,2, 0,3mg; ống 0,15mg/mL.
• Liều dùng: 0,1 - 0,2mg/ngày. Sau tăng liều dần. ^[2]

4.1.2 Methyldopa

Dược động học

• Hấp thu: Thuốc có khả năng hấp thu qua tiêu hoá khoảng 50%. Xuất hiện tác dụng sau 4 giờ và kéo dài có thể tới 24 giờ.
• Phân bố: Thuốc liên kết yếu với protein huyết tương. Thuốc qua được rau thai và sữa mẹ.
• Chuyển hóa: Thuốc được chuyển hóa bước đầu qua gan nên sinh khả dụng theo đường uống thấp (khoảng 25%).
• Thải trừ: Thuốc thải trừ qua thận chậm vơi thòi gian bán thải khoảng 2 giờ.

Tác dụng và cơ chế

• Methyldopa ở nơron giao cảm đã chuyển thành alpha - methyl nor - adrenalin, chất này kích thích alpha2 - adrenergic ở trung ương gây tác dụng tương tự clonidin làm hạ huyết áp.
• Ngoài ra thuốc còn tác động làm tăng trương lực phế vị, tăng hoạt tính của renin huyết tương.

Chỉ định

• Thuốc Methyldopa được dùng chữa bệnh tăng huyết áp, có thể đơn trị liệu hoặc kết hợp với các thuốc khác để làm tăng hiệu quả điều trị như thuốc lợi tiểu thiazid, thuốc chẹn beta.
• Đây được coi là một trong những thuốc đầu tay trong điều trị tăng huyết áp thai kỳ.

Tác dụng không mong muốn Trong quá trình dùng thuốc, bệnh nhân có thể gặp một hoặc một số tác dụng phụ sau đây:

• Giảm huyết áp ở tư thế đứng, giữ muối gây phù.
• Trầm cảm, liệt dương.
• Viêm gan, thiếu máu tan máu.
• Hội chứng tương tự như lupus ban đỏ do bất thường miễn dịch.

Chống chỉ định

• Không chỉ định dùng thuốc trên các đối tượng sau:
• Mẫn cảm với bất cứ thành phần nào có trong thuốc.
• Trạng thái trầm cảm rõ, viêm gan, suy gan, thiếu máu tan máu.

Chế phẩm và liều dùng

• Methyldopa (Dopegyt, Aldomet,...): viên nén 125, 250, 500, ống 250mg/5mL. Liều trung bình 250 - 500mg/ngày, chia 2 lần sau tăng dần tới khi có kết quả. Phối hợp với thuốc lợi niệu để giảm ứ nước và muối.

4.2 Thuốc liệt hạch

4.2.1 Trim ethaphan

Cơ chế

• Thuốc cản trở dẫn truyền thần kinh qua hạch thần kinh thực vật do đối kháng cạnh tranh với acetylcholin tại hạch làm liệt giao cảm và phó giao cảm dẫn đến hạ huyết áp.

Chỉ định

• Điều trị cơn tăng huyết áp nặng.
• Hạ huyết áp điều khiển trong phẫu thuật.

Tác dụng không mong muốn

• Liệt phó giao cảm: liệt ruột gây táo bón, bí tiểu, khô miệng.
• Liệt giao cảm: hạ huyết áp khi đứng.

Chế phẩm và liều dùng

• Arfonad: dạng uống 0,5g/10mL; dạng tiêm 50mg/lmL, tiêm tĩnh mạch 0,1 - 0,2mg/kg.

4.3 Thuốc tác động lên thần kinh hậu hạch giao cảm

Các thuốc này ức chế tác dụng của catecholamin ở hậu hạch giao cảm. Gồm: reserpin, guanethidin.

4.3.1 Reserpin

Dược động học

• Thuốc hấp thu qua đường uống hoàn toàn nhưng chậm. Xuất hiện tác dụng chậm sau 3 -6 ngày, kéo dài tới 14 ngày.

Tác dụng

• Làm giảm sức cản ngoại vi mức độ vừa phải, huyết áp tâm thu giảm nhiều hơn huyết áp tâm trương. Trước khi hạ huyết áp có cơn tăng huyết áp do giải phóng nor - adrenalin từ các hạt dự trữ.
• Làm chậm nhịp tim.

Cơ chế

• Ức chế thu hồi, đồng thời tăng giải phóng catecholamin ở các hạt dự trữ trong tế bào hậu hạch giao cảm để cho catecholamin bị enzym MAO phá hủy, do đó làm cạn catecholamin ở ngoại biên và trung ương; đồng thời cạn cả serotonin và dopamin.

Chỉ định

• Điều trị tăng huyết áp nhẹ và trung bình.
• Tác dụng không mong muốn
• Nặng nhất là thuốc gây tình trạng trầm cảm, buồn ngủ, Parkinson.
• Rối loạn tiêu hoá: tăng tiết acid ở dạ dày, tăng tiết gastrin, dịch ruột, nên có thể gây tiêu chảy.

Chống chỉ định

• Các đối tượng sau đây không được chỉ định dùng thuốc:
• Loét dạ dày - tá tràng.
• Trạng thái trầm cảm (kể cả có tiền sử trầm cảm).
• Người mang thai ở thời kỳ cuối.

Chế phẩm và liều dùng

• Reserpin (Serpasil, Rausedyl) viên 0,lmg - 0,25mg - lmg. uống 0,25mg - lmg/ngày.

4.3.2 Guanethidin

Dươc động học

• Hấp thu theo đưòng uống chậm. Tác dụng xuất hiện chậm sau 2 - 3 ngày, kéo dài 6-10 ngày. Thời gian bán thải dài (khoảng 5 ngày). Thải trừ qua thận khoảng 50%.

Tác dụng và cơ chế

• Thuốc làm cạn nor - adrenalin trong các hạt dự trữ do nor - adrenalin bị thuốc chiếm chỗ nên tăng giải phóng và ức chế thu hồi trở lại của nor - adrenalin.

Chỉ định

• Điều trị tăng huyết áp khi không dung nạp thuốc khác.

Tác dụng không mong muốn

• Hạ huyết áp ở tư thế đứng nhất là khi tiêm tĩnh mạch, phụ thuộc vào liều.
• Rối loạn tiêu hoá: tương tự reserpin. - ít gây buồn ngủ và trầm cảm hơn reserpin.

Chống chỉ định

• Loét dạ dày - tá tràng, suy mạch vành, suy thận, tăng nhãn áp cấp tính.

Chế phẩm và liều dùng

• Ismelin, viên nén l0mg, 25mg, ống tiêm 10mg/2mL. Dùng bắt đầu từ liều l0mg/lần/ngày. Không nên tăng liều trước 2 tuần điều trị.
• Guanađrel (Hylorel): viên nén 10mg, 25mg. Liều dùng: 10mg/lần/ngày.

4.4 Thuốc hủy alpha - adrenergic

Gồm: Prazosin, Terazosin, Bufeniod.

4.4.1 Dược động học

Prazosin chuyển hoá qua gan lần đầu nên sinh khả dụng qua đường uống thấp; thời gian bán thải khoảng 3 -4 giờ. Terazosin chuyển hoá qua gan lần đầu ít hơn. Thời gian bán thải khoảng 12 giờ.

4.4.2 Cơ chế và tác dụng

Prazosin, Terazosin ức chế chọn lọc receptor alpha - adrenergic, còn bufeniod tác dụng trên cả receptor a1 và a2 - adrenergic nên làm giãn mạch, giảm sức cản ngoại biên, hạ huyết áp. Ngoài ra thuốc còn làm giảm Triglycerid, LDL (lipoprotein tỉ trọng thấp).

4.4.3 Chỉ định

Điều trị tăng huyết áp nhẹ và vừa, thích hợp với những trường hợp tăng huyết áp tâm trương. Tăng huyết áp nặng nên phối hợp với thuốc lợi niệu và thuốc chẹn beta - adrenergic. Prazosin thường dùng cho người tăng huyết áp kèm tăng lipid huyết, tiểu đường, bệnh gút, hen suyễn hoặc phì đại thất trái.

4.4.4 Tác dụng không mong muốn

Hay gây hạ huyết áp liều đầu: bệnh nhân xỉu đột ngột khi dùng liều đầu > 2mg, nên bắt đầu liều thấp (uống 0,5 - lmg/lần), nằm ngay sau uống. Nhức đầu, mệt mỏi, chóng mặt.

4.4.5 Chế phẩm và liều dùng

Prazosin (Minipress): viên lmg, 2mg, 5mg, bắt đầu liều thấp lmg/lần, 3 lần/ngày. Sau tăng liều dần 20 - 30mg/ngày. Terazosin (.Hytrin) viên lmg, 2mg, 5mg. Ưông 5 - 20mg/ngày. Bufeniod (Proclival): viên lOOmg. uống 1 viên/ngày.

4.5 Thuốc chẹn beta- adrenergic

4.5.1 Tác dụng hạ huyết áp

Các thuốc chẹn beta - adrenergic làm giảm huyết áp do:

• Giảm lưu lượng tim.
• Giảm tiết renin: rất có hiệu quả với người có hoạt tính renin cao ở huyết tương (da trắng, trẻ tuổi) nên giảm angiotensin II hoạt hoá và giảm aldosteron.
• Giảm trương lực giao cảm ở trung ương do đối kháng với beta - adrenergic ở trung ương.
• Một số thuốc chẹn chọn lọc trên beta1 - adrenergic, tác dụng trên beta2 - adrenergic của thành mạch rất kém nên ít ảnh hưởng tới sức cản ngoại biên hơn.
• Một số thuốc chẹn beta- adrenergic có tác dụng cường giao cảm nội tại của cơ tim: alprenolol, oxprenolol, pinolol, metopralol, acebutonol, practolol nên ngăn bớt được sự giảm nhịp tim. Đặc tính này có thể có lợi cho những bệnh nhân có rối loạn về chức năng nút xoang, về dẫn truyền nhĩ thất và co bóp cơ tim.

4.5.2 Chỉ định

Điểu trị tăng huyết áp nhẹ và vừa, là thuốc điều trị tăng huyết áp khá phổ biến, dung nạp tốt. Rất hiệu quả khi tăng huyết áp do rối loạn thần kinh giao cảm (tim nhanh, thiếu máu cục bộ). Phối hợp với thuốc lợi niệu để tăng tác dụng của thuốc chẹn beta - adrenergic (vì thuốc chẹn beta- adrenergic làm giảm hoạt tính renin). Labetalol: ức chế alpha và beta - adrenergic nên làm giảm sức cản ngoại biên nhiều hơn thuốc khác nên dùng điều trị tăng huyết áp nặng và cấp tính (u tuỷ thượng thận). Điều trị rối loạn nhịp tim, cơn đau thắt ngực, suy tim mạn

4.5.3 Tác dụng không mong muốn

Một số thuốc tác dụng chọn lọc chẹn beta1 - adrenergic ít gây các tác dụng phụ, như hen suyễn, ngạt mũi (acebutolol, atenolol, Betaxolol, metoprolol), liều cao làm chậm nhịp tim. Loại tác dụng chẹn cả beta1 và beta2 - adrenergic: propranolol hay gây hen suyễn, nghẹt mũi, Raynaud. Tim: nhịp tim chậm, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất; suy tim do giảm co bóp cơ tim. Thần kinh trung ương: đối với thuốc tan trong lipid vào được thần kinh trung ương như propranolol... gây đau nửa đầu, trầm cảm hoặc kích thích gây co giật, mất ngủ hoặc ngủ lịm. Trên chuyển hoá: Tăng LDL (lipoprotein tỉ trọng thấp) và giảm HDL (lipoprotein tỉ trọng cao) trong máu là điều kiện phát sinh hoặc làm nặng thêm vữa xơ mạch máu. Nguy cơ giảm glucose máu do ức chế tạo glucose và kéo dài cơn hạ glucose máu do tăng tiết insulin.

4.5.4 Chế phẩm và liều dùng

Propranolol (Inderal, Avlocardyl): viên nén 10, 20, 30, 40, 80mg. Uống trung bình 40 - 80mg/ngày chia 1 - 2 lần; ống lm g/lm L dùng trong cấp cứu 1 - 5 Ống/ngày, tiêm tĩnh mạch rất chậm. Metoprolol (Lopressor, Betaloc): viên nén 50, lOOmg, ống tiêm 1mg/lmL, dùng trong cấp cứu 1 - 5 ống/ngày, tiêm tĩnh mạch rất chậm. Liều dùng: điều trị tăng huyết áp 50 - lOOmg/ngày, tối đa 450mg/ngày, chia nhiều lần.

Atenolol (Tenormin), viên nén 50 - lOOmg. Uống 50 - 1OOmg/ngày, ống tiêm 1mL/mg, dùng trong cấp cứu 1 -5 ống/ngày, tiêm tĩnh mạch rất chậm. Nadolol (Corgard): viên nén 40, 80, 120, 160mg. Uống 40 - 80mg/ngày, tối đa 320mg/ngày; ống tiêm lmg/lmL, dùng trong cấp cứu 1 - 5 ống/ngày, tiêm tĩnh mạch rất chậm. Acebutolol (Sectral): viên nhộng, viên nén 200, 400mg. uống 400- 1200mg/ngày. Labetalol (Trandate, Normodyne): viên nén 200, 300mg. Uống 300- 600mg/ngày chia 31ần, tối đa 2400mg/ngày; ông 5mg/lmL X 2 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch rất chậm. Pindolol (Visken): viên nén 5, lOmg. Uống 5 - 30mg/ngày.

5 Thuốc giãn mạch trực tiếp

Gồm: Hydralazin, Minoxidil, Diazoxid, Nitroprussiat.

5.1 Hydralazin

5.1.1 Cơ chế tác dụng

• Làm giãn trực tiếp cơ trơn mạch máu ngoại biên do hoạt hoá kênh K+, tăng dòng K+ vào tế bào gây sự gia tăng phân cực (hyperpolarization) nên kìm hãm sự khử cực của tế bào làm giãn cơ trơn mạch máu, hạ huyết áp.
• Mặt khác thuốc còn ức chế kênh Ca++ ở cơ trơn mạch máu nên cũng làm giãn mạch, hạ huyết áp.

5.1.2 Chỉ định

• Điều trị tăng huyết áp vừa và nặng không đáp ứng với thuốc lợi niệu hoặc thuốc liệt giao cảm.
• Do khởi đầu tác dụng chậm và tác dụng dược lực khó dự đoán nên ít dùng trong tăng huyết áp cấp, thường dùng trong tăng huyết áp mạn phối hợp với thuốc chẹn beta adrenergic, methyldopa, clonidin để hạn chế phản xạ bù của thuốc giãn mạch này.
• Dùng được cho ngưòi mang thai bị tăng huyết áp (thận trọng trong những tháng đầu của thai kỳ).

5.1.3 Tác dụng không mong muốn

• Thuốc có thể gây chứng đỏ bừng, nhức đầu.
• Nhịp tim nhanh, hồi hộp, đau thắt ngực, giữ muối và nước do phản xạ bù.
• Rối loạn tiêu hoá.
• Người bị bệnh mạch vành: thuốc làm tăng nhịp tim, tăng tiêu thụ oxy nên tăng khả năng gây đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.

5.1.4 Chế phẩm và liều dùng

• Apressolin: viên nén lOmg, 25mg, 50mg, lOOmg, ống tiêm 20mg/lmL. Liều trung bình 50 - lOOmg/ngày.
• Dihydralazin (Nepresol): viên 25mg mạnh hơn Apressolin 4 lần.

5.2 Minoxidil

5.2.1 Tác dụng và cơ chế

tương tự Hydralazin.

• Làm giãn mạch mạnh hơn Hydralazin; giãn trực tiếp các tiểu động mạch.
• Phản xạ bù nặng hơn Hydrazin nên phối hợp với thuốc lợi niệu và thuốc chẹn beta - adrenergic.

5.2.2 Chỉ định

• Điều trị tăng huyết áp nặng đã kháng các thuốc khác.
• Thay thế hydralazin khi suy thận, tăng huyết áp nặng không đáp ứng với hydralazin.

5.2.3 Tác dụng không mong muốn

• Tăng cân, rậm lông (khi dùng trên 4 tuần). Lông phát triển nhiều ở mặt, tay chân, đặc biệt ở phụ nữ, bất lợi cho phụ nữ khi dùng (có thể do minoxidil hoạt hoá gen điều hoà protein chân tóc).

5.2.4 Chế phẩm và liều dùng

• Minoxidil (Loniten) viên 2,5 – l0mg. uống 5 - 40mg/ngày.

5.3 Diazoxid

Thường dùng theo đường tiêm, tác dụng xuất hiện nhanh (một vài phút sau dùng), thòi gian bán thải khoảng 24 giờ. Tác dụng và cơ chế tương tự Hydralazin nhưng giảm huyết áp nhanh, mạnh (có hiệu lực một vài phút sau dùng) và kéo dài 4- 12 giờ. Thường dùng phối hợp vối thuốc chẹn beta- adrenergic trong tăng huyết áp nặng để hạn chế tác dụng tăng nhịp tim, giảm cung lượng tim do thuốc gây ra. Thuốc có thể gây tăng phản xạ giao cảm: tăng nhịp tim, hồi hộp, đánh trống ngực, nhức đầu. Tăng glucose máu (do ức chế tiết insulin có thể gây tiểu đường). Giữ Na+ và nước. Thận trọng trong tiểu đường, bệnh não, tim, thận. Chế phẩm: Hyperstat, ống 300mg/20mL, tiêm tĩnh mạch chậm 1 ống/ngày, tối đa 4 ống/ngày.

5.4 Nitroprussiat

5.4.1 Dược động học

• Hấp thu kém qua đường uống nên phải tiêm tĩnh mạch, thời gian bán thải rất ngắn (khoảng 2 - 3 phút), tác dụng xuất hiện nhanh sau 1 - 2 phút và hết sau 5 -1 0 phút. Chuyển hóa qua gan thành thiocyanat. Thải trừ qua thận.

5.4.2 Tác dụng và cơ chế

Tác dụng

• Giãn cả tĩnh mạch và động mạch nên giảm cả tiền gánh và hậu gánh.
• Không ức chế giao cảm nên nhịp tim tăng, mặc dù lưu lượng tim không tăng.
• Lưu lượng thận và tốc độ lọc cầu thận được duy trì.

Cơ chế: thuốc làm tăng GMPV nên giãn cơ trơn thành mạch, tương tự như nitrat.

5.4.3 Chỉ định

Dùng cấp cứu trong cơn tăng huyết áp; phù phổi cấp, suy tim nặng.

5.4.4 Tác dụng không mong muốn

• Giảm huyết áp quá độ: nôn, vã mồ hôi, bồn chồn, nhức đầu, hồi hộp (liều khởi đầu thấp, rồi tăng liều dần để hạn chế tác dụng này).
• Nếu tiêm, truyền liên tục gây ù tai, rối loạn thị giác và suy tuyến giáp, không được dùng quá 72 giờ.
• Dùng lâu có thể gây Met - Hb.

5.4.5 Chống chỉ định

• Huyết áp hạ; giảm thể tích máu lưu thông.
• Suy gan, thận, tuyến giáp; trạng thái nhiễm acid.

5.4.6 Chế phẩm và liều dùng

• Niprid: lọ 50mg bột đông khô pha trong glucose đẳng trương truyền tĩnh mạch 0,5 - l|ig/kg/phút.

6 Thuốc chẹn kênh Ca++

Kênh Ca++ có 4 typ: kênh L (longacting), kênh T (transient), kênh N (neuron), kênh p (Purkingje).

6.1 Phân loại thuốc chẹn kênh Ca++

• Theo cấu trúc hoá học và đặc điểm điều trị

Chia 3 nhóm: Dihydropyridin (DHP), Benzothiazepin, Phenylalkylamin.

• Theo tính chọn lọc

Chia thành 2 thế hệ Thế hệ 1: thuốc chẹn Ca++ ở màng tế bào và màng túi lưới nội bào. Thế hệ 2: tác dụng chọn lọc trên tế bào cơ trơn thành mạch và tim hơn thế hệ 1, đồng thời thời gian bán thải kéo dài và ổn định hơn.

6.2 Các đặc điểm chung

6.2.1 Tác dụng của thuốc chẹn kênh Ca++

• Trên mạch: làm giãn mạch:
• Giãn mạch ngoại vi: chủ yếu giãn động mạch, làm giảm sức cản ngoại vi nên hạ huyết áp.
• Giãn mạch vành, tăng cung lượng mạch vành, tăng cung cấp oxy cho cơ tim.
• Giãn mạch não, tăng cung cấp oxy cho tế bào thần kinh.
• Trên tim: làm giảm hình thành xung động, giảm dẫn truyền và giảm co bóp cơ tim, giảm nhu cầu oxy có lợi cho bệnh nhân co thắt mạch vành.

6.2.2 Cơ chế của thuốc chẹn kênh Ca++

• Chủ yếu thuốc gắn đặc hiệu vào kênh Ca++ có ở tế bào cơ tim và cơ trơn thành mạch, phong toả kênh không cho Ca++ đi vào trong tế bào nên làm giãn cơ. DHP còn ức chế nucleotid phosphodiesterase vòng ở tế bào cơ trơn, dẫn đến tăng nucleotid vòng gây giãn cơ trơn mạch máu làm giảm huyết áp. Gần đây, người ta thấy thuốc còn làm tăng lưu lượng máu tới thận, tăng sức lọc cầu thận nên lợi niệu, góp phần làm hạ huyết áp.
• Các thuốc chẹn Ca++ thế hệ 2 có tác dụng giãn mạch ngoại vi theo thứ tự: Amlodipin, felodipin, nisodipin, nimodipin > nifedipin, nitrendipin > Diltiazem, Verapamil.
• Các tác dụng khác: thuốc không làm tăng hoạt tính renin huyết tương, không làm ứ Na+ và nước, không ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose và lipid.

6.2.3 Chỉ định của thuốc chẹn kênh Ca++ trong điều tri tăng huyết áp

• Cho tới nay, thuốc chẹn kênh Ca++ được coi là thuốc điều trị tăng huyết áp an toàn và hiệu quả. Thuốc còn có ưu điểm là không gây tác dụng không mong muốn ở thận, không gây rối loạn chuyển hoá.
• Điểu trị tăng huyết áp: nifedipin và các thuốc thuộc nhóm DHP có tác dụng tốt nhất.

Các thuốc

• Các thuốc đều có những đặc điểm chung ở trên. Trong phần này chỉ trình bày những điểm riêng của từng thuốc.

6.3 Nifedipin

Là thuốc mạnh nhất trong nhóm DHP.

6.3.1 Dược động học

Đạt nồng độ tối đa trong huyết tương sau 0,5-1 giờ. Dạng giải phóng kéo dài được hấp thu từ từ, đạt nồng độ tối đa sau 6 - 8 giờ. Thời gian bán thải khoảng 16 - 18 giờ.

6.3.2 Tác dụng

Làm giãn mạch ngoại vi nhiều, giảm hậu gánh, hạ huyết áp. Không tác động đến nút nhĩ thất nên không làm ảnh hưỏng đến dẫn truyền thần kinh tim nhưng gây phản xạ giao cảm, tăng nhịp tim. Cải thiện được chức năng thận do tăng lượng máu vào thận, không ảnh hưởng đến hệ RAA. Khác với các thuốc chẹn kênh Ca++ khác, ngoài tác dụng giãn cơ trơn mạch máu còn giãn các cơ trơn khác như cơ trơn khí, phế quản, cơ trơn tiêu hóa và tử cung.

6.3.3 Chỉ định

Điều trị tăng huyết áp. Cơn đau thắt ngực thể ổn định và Prinzmetal; thể không ổn định. Tác dụng không mong muốn Rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, đầy bụng, tiêu chảy). Tăng enzym gan, tăng sản lợi, đau cơ, rối loạn thị giác.

6.3.4 Chống chỉ định

Mẫn cảm thuốc. Thận trọng trong suy gan, người mang thai và thời kỳ cho con bú. Chế phẩm và liều dùng Adalat viên bọc đường 10mg, viên nén 20mg tác dụng nhanh, ngắn. Adalat LA 30mg, Adalat LP 20mg tác dụng kéo dài. Uống 20 - 60mg/ngày.

6.4 Verapamil

6.4.1 Dược động học

Đạt nồng độ tối đa trong huyết tương sau 1 - 2 giờ. Dạng tác dụng kéo dài đạt nồng độ tối đa sau 6 giờ và có thời gian bán thải khoảng 11 giờ.

6.4.2 Tác dụng

Trên tim: tác dụng ức chế dẫn truyền nhĩ thất tốt hơn diltiazem. Giảm nồng độ catecholamin trong huyết tương. Có khả năng ức chế ngưng kết tiểu cầu và phòng huyết khối.

6.4.3 Chỉ định

Chống cơn đau thắt ngực ở các thể của bệnh. Dự phòng rối loạn nhịp tim trên bệnh nhân suy mạch vành và trong điều trị tăng huyết áp.

6.4.4 Tác dụng không mong muốn

Rối loạn tiêu hóa (táo bón). Rối loạn về giấc ngủ. Suy tim nặng hơn nếu chức năng co bóp cơ tim đã bị giảm.

6.4.5 Chế phẩm và liều dùng

Isoptỉne, viên 120mg, tác dụng nhanh, ngắn. Isoptine LP, viên nén 240mg; Arpamil LP, viên nang 240mg, tác dụng kéo dài. Uống: 120 - 240mg/ngày.

6.5 Diltiazem

6.5.1 Tác dụng

Trên tim: ức chế nút xoang tốt hơn verapamil. Làm phát triển tuần hoàn bàng hệ và phân bố lại máu trong các lớp cơ tim. Hiệu lực trên tim và giãn động mạch tương đương nhau.

6.5.2 Chỉ định

Cơn đau thắt ngực, đặc biệt với thể Prinzmetal; thể không ổn định. Điều trị tăng huyết áp.

6.5.3 Tác dụng không mong muốn

Rối loạn tiêu hóa (đầy hơi, rát thương vị, khô miệng, táo bón hoặc tiêu chảy). Mệt mỏi, tăng enzym gan.

6.5.4 Chế phẩm và liều dùng

Tildiem, viên nén 30mg, 60mg, tác dụng nhanh, ngắn. Deltazen LP, 300mg; Dilrene LP, 300mg, tác dụng kéo dài. Uống: 180 - 360mg/ngày.

6.6 Felodipin

6.6.1 Dược động học

Tan được trong lipid nên qua được hàng rào máu - não.

6.6.2 Tác dụng

Có tính chọn lọc cao trên tiểu động mạch làm giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi nên hạ huyết áp và giảm mức tiêu thụ oxy cho cơ tim. ít tác dụng lên tĩnh mạch và điều hoà giao cảm vận mạch nên không gây hạ huyết áp khi đứng. Giãn mạch não nên tăng máu vào não, được dùng cho những người tai biến mạch máu não. Liều điều trị ít ảnh hưởng tới sức co bóp và tính dẫn truyền của cơ tim; ít gây nhịp nhanh do phản xạ giao cảm.

6.6.3 Tương tác thuốc

Phối hợp với các thuốc chẹn alpha- adrenergic và beta- adrenergic làm tăng tác dụng hạ huyết áp. Phenytoin, barbiturat làm giảm nồng độ felodipin trong huyết tương.

6.6.4 Chế phẩm và liều dùng

Plendil viên nén 2,5, 5, l0mg tác dụng kéo dài. Liều khởi đầu 2,5mg. Thường dùng 5 – l0mg/lần/ngày.

6.7 Isradipin

6.7.1 Dược động học

Tan được trong lipid nên qua được hàng rào máu- não.

6.7.2 Tác dụng

Giảm nhẹ sức co bóp cơ tim, ức chế yếu nút xoang và dẫn truyền nhĩ thất. Giãn mạch não nên tăng máu vào não, được dùng cho những bệnh nhân tai biến mạch máu não.

6.7.3 Tương tác thuốc

Phối hợp với Rifampicin làm giảm nồng độ isradipin trong huyết tương. Không tương tác vối Digoxin, Diclofenac, ciclosporin.

6.7.4 Chế phẩm và liều dùng

Icaz LP, viên nang 2,5, 5mg. Uống: 2,5 – l0mg/lần/ngày.

6.8 Amlodipin

Thuốc dùng được cho người suy thận có tăng huyết áp. Ngoài chỉ định chống cơn đau thắt ngực, điều trị tăng huyết áp, hiện đang được nghiên cứu điều trị suy tim mạn có biến chứng. Amlor, viên nén 5mg. Nimodipin Qua được hàng rào máu- não và có ái lực cao với mạch não làm giãn mạch não, giảm nhu cầu oxy của tế bào thần kinh nên được dùng cho những người tai biến mạch máu não. Nimotop, viên nén l0mg, 50mg. uống: 10 - 50ng/lần/ngày.

6.9 Nisodipin

Tác dụng tốt trên mạch vành. Sular, Syscor, viên nén lOmg, 20mg. Uống 10 - 60mg/lần/ngày.

6.10 Manidipin

Dùng được cho bệnh nhân suy thận có tăng huyết áp. Madiplot, viên nén l0mg. Uống 10 - 20mg/lần/ngày. Giảm liều ở người già, suy gan.

6.11 Nicardipin

Tác dụng giãn mạch vành tốt, ít tác dụng trên tim. Chống chỉ định: giãn động mạch chủ tiến triển. Viên nang hoặc nén 20mg, 30mg, 40mg. Viên nén tác dụng kéo dài (LP) 50mg. Uống 20 - 30mg/lần X 3 lần/ngày.

6.12 Mibefradil

Là một thuốc chẹn kênh Ca++ mới, sinh khả dụng cao (khoảng 90%). Thời gian bán thải dài 17- 25 giờ. Thuốc làm giãn mạch, hạ huyết áp. Không gây phản xạ giao cảm làm nhịp tim nhanh mà thường làm chậm lại. Không ảnh hưởng tới sức co bóp của cơ tim. Làm tăng thời gian gắng sức. Làm cơn đau thắt ngực tái phát xuất hiện chậm hơn. Phối hợp với thuốc chẹn beta - adrenergic, hiệu lực điều trị tốt hơn. Liều dùng: 25 - 50mg/ngày.

7 Thuốc tác dụng trên hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron (hệ RAA)

7.1 Thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotesin (ức chế men chuyển) (Angiotensin Converting Enzym - ACE).

7.1.1 Phân loại

Theo cấu trúc hoá học, chia thành 3 nhóm:

• Nhóm I: có chứa sulfhydryl (-SH): captopril, fentiapril, pivalopril, zofenopril, alacepril.
• Nhóm II: có chứa nhóm dicarboxyl (-COOH): enalapriì, Lisinopril, benazepril, quinapril, moexipril, ramipril, spirapril, Perindopril, indolapril, pentopril, indalapril, cilazapril.
• Nhóm III: trong cấu trúc có chứa phospho, đại diện là fosinapril.

Theo dược động học:

• Nhóm I: thuốc ở dạng có hoạt tính, khi vào trong cơ thể tác dụng ngay: captopril.
• Nhóm II: tiển thuốc (prodrugs): là những thuốc này chưa có hoạt tính, khi vào trong cơ thể phải chuyển hoá thành những chất có hoạt tính mới phát huy được tác dụng: alacepril, benazepril, cilazapril, enalapril, perindopril, quinapril, ramipril, spirapril.
• Nhóm III: thuốc ở dạng có hoạt tính ngay, tan trong nước: lisinopril.

7.1.2 Dược động học

Các thuốc ức chế men chuyển khác nhau về dược động học, cụ thể là:

• Captopril: hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá; thức ăn giảm hấp thu thuốc tối 25 - 30%. Không bị chuyển hoá qua gan lần đầu. Sinh khả dụng khoảng 75%. Tác dụng xuất hiện sau uống khoảng l giờ; tác dụng kéo dài 6- 8 giờ. Thời gian bán thải khoảng 4 giờ. Thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng chuyển hóa khoảng 40 - 45%.
• Các tiền thuốc: khi vào trong cơ thể bị thủy phân bởi esterase ở gan để trở thành chất có hoạt tính.
• Phần lớn các tiền thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá (quinapril, benazepril, rimapril...), nhưng không hoàn toàn (rimapril 50 - 60%, Quinapril khoảng 60%, benazepril khoảng 37%,...).
• Thức ăn làm giảm hấp thu một số tiền thuốc như: moexipril, quinapril. + Sau khi uống đạt được nồng độ đỉnh trong máu với các tiền thuốc thường từ 1 - 3 giờ.
• Sinh khả dụng đường uống của các tiền thuốc nhìn chung thấp: Enalapril là 60%, spirapril 50%, moexipril 13%.
• Thời gian bán thải của chất chuyển hoá của các tiền thuốc nhìn chung đều dài khoảng từ 9 – ll giờ, do thuốc gắn tương đối bền vững với ACE, một vài thuốc có thời gian bán thải kéo dài hơn: Ramipril 18 giờ, quinapril 25 giờ, spirapril 35 giờ.
• Các thuốc thải trừ chủ yếu qua gan và thận.
• Lisinopril: là thuốc có hoạt tính, tan mạnh trong nước, uống hấp thu chậm, không hoàn toàn (khoảng 37%). Đạt nồng độ tối đa trong máu sau uống là 7 giờ. Không tích luỹ trong các mô. Thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng không còn hoạt tính.
• Các thuốc qua được rau thai và sữa mẹ.

7.1.3 Tác dụng và cơ chế

Tác dụng của các thuốc ức chế men chuyển Trên mạch:

• Giãn mạch: do ức chế ACE nên angiotensin II bị giảm và làm giảm vasopressin huyết tương, làm giảm sức cản tuần hoàn ngoại biên.
• Thuốc có tác dụng giãn mạch chọn lọc ở các mô quan trọng như mạch vành, thận, não, thượng thận... , do đó giúp tái phân phối lại máu.
• Cải thiện chức năng mạch máu: Giảm phì đại thành mạch, tăng tính đàn hồi của động mạch.

Trên tim:

• Không có tác dụng trực tiếp trên nút xoang, không thay đổi nhịp tim, tuy nhiên thuốc có làm hạ huyết áp.
• Làm giảm sự phì đại và xơ hoá tâm thất, vách liên thất.

Trên thận:

• Tăng thải Na+, giữ K+ do làm giảm tác dụng của aldosteron nên làm hạ huyết áp. Tăng thải acid uric.
• Tăng tuần hoàn thận dẫn đến tăng sức lọc cầu thận.
• Trên chuyển hoá: tăng nhạy cảm với insulin và tăng hấp thu glucose.

Cơ chế tác dụng ACE có nhiều trong huyết tương và các mô khác, đặc biệt ở thành mạch, tim, thận, tuyến thượng thận, não. ACE xúc tác cho quá trình tạo angiotensin II là chất có tác dụng co mạch, tăng giữ Na+ và làm giáng hoá bradykinin nên gây tăng huyết áp. Khi dùng thuốc ức chế ACE, angiotensin II không được hình thành và bradykinin bị ngăn cản giáng hoá dẫn đến giãn mạch, tăng thải Na+ làm hạ huyết áp.

7.1.4 Chỉ định

Điều trị tăng huyết áp. Thuốc dùng được trong nhiều trường hợp tăng huyết áp do tổn thương cơ quan đích như tổn thương thận, do tiểu đường... Điều trị suy tim sung huyết mạn tính do thuốc làm giảm cả tiền gánh và hậu gánh. Thuốc còn được dùng sau nhồi máu cơ tim.

7.1.5 Tác dụng không mong muốn

• Hạ huyết áp: thường gặp ở liều đầu tiên.
• Ho: ho khan, không liên quan đến liều, nữ có tỉ lệ lớn hơn nam. Ho có thể do tích luỹ bradykinin, chất p và prostaglandin trong phổi.
• Tăng K+ máu: nhất là khi chức năng thận kém, hoặc dùng phối hợp với thuốc lợi niệu giữ K+ máu, thuốc chẹn beta-adrenergic, thuốc chống viêm không steroid.
• Suy thận cấp: hay gặp ở bệnh nhân hẹp động mạch thận một bên hoặc hai bên làm giảm sức lọc cầu thận.
• Dị ứng: phát ban, sốt, giảm bạch cầu trung tính (hay gặp ở những thuốc có nhóm - SH), Albumin niệu. Phù mạch thần kinh do thoát nước qua mao mạch: phù niêm mạc mũi, họng, thanh quản, môi, lưỡi (điều trị dùng adrenalin, thuốc kháng histamin H1; corticoid).
• Thay đổi vị giác, hay gặp khi dùng captopril.

7.1.6 Chống chỉ định

• Mẫn cảm với thuốc.
• Hẹp động mạch thận hoặc các tổn thương gây hẹp động mạch thận.
• Hạ huyết áp (kể cả có tiền sử hạ huyết áp).
• Hẹp động mạch chủ nặng.
• Người mang thai và thời kỳ nuôi con bú.
• Thận trọng trong suy thận (không dùng khi nồng độ K+ máu > 5,5mmL/L).

7.2 Thuốc chẹn receptor AT1 của angiotensin II

Năm 1989 người ta đã tìm thấy receptor AT1 (RAT1) của angiotensin II có nhiều ở mạch máu, mô cơ tim, não, thận, tế bào vỏ thượng thận. Receptor AT2 có ở tuỷ thượng thận và có thể trên thần kinh trung ương. Các tác dụng của angiotensin II hầu hết thông qua receptor AT1. Vai trò của receptor AT2 còn chưa hiểu rõ.

7.2.1 Dược động học

• Losartan: hấp thu nhanh qua đưòng tiêu hoá. Sinh khả dụng qua đường uống khoảng 33%. Liên kết nhiều với protein huyết tương (90 - 99%). Đạt nồng độ tối đa trong máu sau uống 1 giờ. Trong cơ thể, thuốc bị chuyển hoá thành chất có hiệu lực hơn và thời gian bán thải khoảng 9 giờ, dài hơn losartan (thời gian bán thải của losartan từ 1,5- 2,5 giờ), cả losartan và chất chuyển hoá không qua hàng rào máu - não. Thải trừ phần lớn theo mật xuống phân (58%), qua thận 35%.
• Candesartan: hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá. Thức ăn không làm giảm hấp thu thuốc. Thời gian bán thải khoảng 9 giờ. Thải trừ theo mật và phân.
• Irbesartan: hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá. Sinh khả dụng qua đường uống cao (60 - 80%). Liên kết nhiều với protein huyết tương (90%). Thời gian bán thải 11-15 giò; 80% lượng thuốc được thải dưới dạng không chuyển hoá ở mật và phân.
• Valsartan: thức ăn làm giảm hấp thu thuốc (khoảng 46%). Sinh khả dụng qua đường uống thấp (25%). Thuốc không qua chuyển hoá ở gan. Thải trừ qua thận.

7.2.2 Tác dụng và cơ chế

Cơ chế: do ức chế RAT1 của angiotensin II làm mất tác dụng của angiotensin II. Tác dụng: tương tự như các thuốc ức chế men chuyển. Trên mạch: làm hạ huyết áp từ từ do:

• Giãn mạch trực tiếp nên giảm sức cản ngoại vi.
• Giảm trương lực giao cảm ngoại vi: giảm giải phóng noradrenalin từ tuỷ thượng thận, noradrenalin tăng thu hồi vào hạt dự trữ ở dạng không hoạt tính.
• Giảm giải phóng vasopressin từ tuyến yên và giảm đáp ứng của hệ mạch với các chất co mạch: vasopressin và noradrenalin.

Trên tim:

• Giảm co bóp cơ tim (do ức chế mở kênh Ca++ trong tế bào cơ tim).
• Giảm nhịp tim do giảm trương lực giao cảm,
• Làm giảm sự phì đại và xơ hoá của tâm thất.

Trên thận: giảm giải phóng aldosteron và tăng tuần hoàn thận nên tăng sức lọc cầu thận.

7.2.3 Chỉ định và chống chỉ định

Tương tự như thuốc ức chế men chuyển.

7.2.4 Tác dụng không mong muốn

• Tương tự như thuốc ức chế men chuyển, song ưu điểm hơn là thuốc ít gây ho vì không làm bất hoạt bradykinin.
• Thuốc gây hạ huyết áp nhưng không hạ nhiều ở liều đầu tiên, song có thể làm hạ huyết áp nhiều ở những bệnh nhân mất nước (do dùng glycosid trợ tim phối hợp với thuốc lợi niệu).

7.2.5 Chế phẩm và liều dùng

• Losartan (Cozaar): viên nén 50mg. Uống 25 - lOOmg/ngày, chia 1 -2 lần cho điều trị tăng huyết áp. Suy gan giảm liều: 50mg/ngày.
• Valsartan (Tareg, Nỉsis, Diovan): viên nang 40, 80mg. uống 40 - 80mg/ngày.
• Irbesartan (Ạprovel, Avapro): viên nén 75, 150, 300mg. Uống 150mg/ngày, tối đa 300mg/ngày.
• Candesartan (Atacand,): viên nén 4mg, 8mg. Liều dùng: 8- 32mg/ngày chia 1 - 2 lần.
• Telmisartan (Micadis): viên nén 40mg. Uống 1 viên/lần/ngày.

8 Sự lựa chọn và phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp

Năm nhóm thuốc phía trên được chỉ định chính trong điều trị tăng huyết áp và các biến cố tim mạch. Tuy nhiên tỷ lệ kiểm soát huyết áp vẫn còn kém và cần phải có sự phối hợp để giúp đạt hiệu quả kiểm soát huyết áp tốt.

Để nâng cao hiệu quả điều trị tăng huyết áp, thường phối hợp các nhóm thuốc như sau:

• Thuốc lợi niệu với một hoặc hai thuốc hạ huyết áp: thuốc lợi niệu giảm K+ máu phối hợp với thuốc ức chế men chuyển tốt nhất vì thuốc lợi niệu làm mất tác dụng tăng K+ máu gây ra bởi thuốc ức chế men chuyển. Thuốc ức chế men chuyển làm giảm acid uric máu và giảm glucose máu do thuốc lợi niệu gây ra.
• Hydralazin vói thuốc chẹn beta- adrenergic tác dụng hiệp đồng và giảm tác dụng tăng nhịp tim của hydralazin.
• Hai thuốc hạ huyết áp khác cơ chế: ví dụ phối hợp một thuốc chẹn beta- adrenergic với một thuốc chẹn kênh Ca++ hoặc với một thuốc ức chế men chuyển angiotensin.
• Thuốc lợi niệu với thuốc chẹn beta- adrenergic: tốt hơn nên dùng thuốc chẹn beta- adrenergic đơn thuần do thuốc chẹn beta- adrenergic làm giảm giải phóng renin.
• Thuốc chẹn kênh Ca++ phối hợp với các thuốc điểu trị tăng huyết áp khác đạt hiệu quả tốt.

  

  Không nên phối hơp

• Hai thuốc cùng cơ chế.
• Guanethidin + clonidin.
• Thuốc ức chế men chuyển angiotensin với thuốc chống viêm không steroid làm giảm tác dụng của thuốc.

9 Một số lời khuyên cho bệnh nhân khi sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp

Bạn có thể phải dùng thuốc huyết áp trong suốt phần đời còn lại của mình. Các bác sĩ có thể giảm hoặc ngừng điều trị nếu huyết áp của bạn vẫn được kiểm soát. Điều quan trọng là phải uống thuốc theo hướng dẫn, sao cho đúng liều lượng, không bỏ lỡ liều. Có thể bệnh nhân không cảm thấy nhiều thay đổi sau khi uống thuốc, nhưng điều này không có nghĩa là thuốc không có tác dụng. Các loại thuốc dùng để điều trị huyết áp cao có thể có tác dụng phụ, nhưng hầu hết mọi người đều không mắc phải. Nếu bạn nhận được tác dụng phụ, đừng ngừng dùng thuốc. Hãy hỏi ý kiến bác sĩ của bạn để được xem xét và thay thế một thuốc khác phù hợp hơn. ^[4]

 

Tài liệu tham khảo